Bulletin de pré-engagement

TROPHEE DE BRETAGNE 2019

Toutes les épreuves avec inscription au Trophée:

Sans inscription au Trophée Course de:

Catégorie:

Minimes	Cadets Nationale KZ2

KZ2 Master Rotax Rotax Master Senior

Senior Master Senior Gentleman OK

Junior Open

Les champs marqués en rouge sont des champs qui doivent être impérativement renseignés

PILOTE

Nom: .. Prénom : Ask : Adresse complète : Code Postal: Ville:

Tél : Adresse e-mail :

N° de licence :

Date de naissance :

CONCURRENT: (Champ Obligatoire)

TUTEUR Père Mère Pouvoir N°de Licence

MATERIEL

N° Transpondeur (7Chiffres)

Châssis : Moteur :

N° de Course Souhaité:

Vous avez besoin d'un reçu, merci de bien vouloir le préciser ici:

Fait à : Le :

BULLETIN D'INSCRIPTION A RETOURNER A :

tropheedebretagne@gmail.com

Par Courrier

Mr ROSÉ Didier

31 Rue des BIRVIDEAUX

56510 St PIERRE QUIBERON